Adınız Soyadınız
Telefon Numaranız
Hasta Güvenliği
Çalışan Güvenliği
Olayın Gerçekleştiği Yer
Olayın Zamanı
Hatayı Yapan
Bildirim Konusu
Olayı Anlatınız
Varsa Görüş Ve Önerilerinizi Yazınız

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.